Euro Challenge Cup 走行会 参加申込書

エントリーネーム(必須)

チーム名(必須)

氏 名(必須)

住 所(必須)

電話番号(必須)

性 別(必須)

生年月日(必須)

血液型(必須)

緊急連絡先氏名(必須)

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車 名(必須)

排気量(必須)

車両型式(必須)

車両年式(必須)

ご入金予定日(必須)
エントリー期限:2018年2月2日(金曜日) 定員15台にて締め切り
エントリー費:23000円

〈振込口座〉 埼玉りそな銀行 鳩ヶ谷支店 普通 4419172
       ユーロ チャレンジ カップ

※振込人名義がエントリー名と異なる場合はメッセージ欄にご記入ください。
※振込みの完了をもって正式な申し込みとなります。