第4戦 参加申込書

走行クラス(必須)

クラス① 2000cc以下クラス② 2800cc以下クラス③2900cc以上

使用タイヤ(必須)

Sタイヤラジアルタイヤ

エントリーネーム(必須)

チーム名(必須)

氏 名(必須)

住 所(必須)

電話番号(必須)

性 別(必須)

生年月日(必須)

血液型(必須)

緊急連絡先氏名(必須)

緊急連絡先電話番号(必須)

車 名(必須)

排気量※過給器付き車両は1.4倍換算(必須)

車両型式(必須)

車両年式(必須)

ホームコース 過去ベストタイム(必須)

ご入金予定日(必須)
エントリー期限:2018年11月16日(金曜日) 定員45台にて締め切り
エントリー費:38000円(早割は33000円。ご希望の方は10月23日までにご入金ください)

〈振込口座〉 埼玉りそな銀行 鳩ヶ谷支店 普通 4419172
       ユーロ チャレンジ カップ

※振込人名義がエントリー名と異なる場合はメッセージ欄にご記入ください。
※振込みの完了をもって正式な申し込みとなります。